L’immagine più famosa di quello che molti anni fa veniva definito mancamento è di una giovane donna raffigurata in un quadro di Pietro Longhi, pittore del ‘700, conservato alla National Gallery di Washington. Nel linguaggio attuale si parla di Transitoria perdita di Coscienza. Occorre però precisare subito che le Transitorie perdite di coscienza possono avere numerose cause, le più frequenti delle quali sono la sincope e l’epilessia. Con questi termini si indicano due quadri clinici differenti. La sincope che è una improvvisa perdita di coscienza, con o senza sintomi premonitori, legata ad una riduzione del flusso cerebrale globale per cause extracraniche (ipotensione, riduzione della frequenza cardiaca etc), mentre l’epilessia è legata ad una attivazione elettrica disorganizzata del cervello. Le due forme sono solitamente molto diverse ma alle volte possono assomigliarsi. Questo perché dopo una sincope possono esserci convulsioni e perché l’epilessia puo’ essere così lieve nelle sue manifestazioni da mimare una perdita di coscienza diversa. Dal punto di vista medico l’argomento è tutt’altro che semplice, ma il nostro esperto, il Dott. Andrea Ungar, Geriatra e Cardiologo che da molti anni si occupa di sincope ed è il Responsabile della Syncope Unit presso l’Azienda Ospedaliero-Universitaria Careggi renderà il nostro compito più facile.

Domande:

1. Qual è la prevalenza degli episodi sincopali?

La sincope è molto frequente. Il 50% della popolazione generale sviene almeno una volta nella vita. Nella stragrande maggioranza dei casi si tratta di sincopi vaso-vagali benigne, ma alle volte la sincope puo’ essere il sintomo premonitore di malattie cardiache anche gravi

• Quali sono le cause della sincope?

Come accennato in precedenza la sincope è legata ad un ipoafflusso cerebrale globale. Questa ipoperfusione cerebrale è legata a due semplici meccanismi. La riduzione della pressione arteriosa sistemica o la riduzione della Portata cardiaca (la forza di contrazione del cuore), che possono anche coesistere. Nella maggioranza dei casi la sincope è legata ad un calo di pressione dovuta ad un riflesso che tutti abbiamo, il riflesso vaso-vagale, che è in grado di ridurre drasticamente d acutamente la pressione arteriosa e la frequenza cardiaca (ad esempio dopo un dolore, dopo uno spavento – è svenuto dalla paura….. – dopo un periodo prolungato nel quale si è stati in piedi fermi etc). Altre volte il calo di pressione è legato alla incapacità del nostro sistema a mantenere la pressione arteriosa costante durante la stazione eretta. E’ il caso dell’ipotensione ortostatica, legata sia a patologie vere e proprie che all’assunzione di farmaci quali i diuretici, gli alfa-bloccanti molto usati per la ipertrofia prostatica dell’uomo o ad una disidratazione, molto frequente in questo periodo, soprattutto negli anziani che bevono poco perché hanno una riduzione della attività del centro della sete.

Talvolta invece la sincope origina dal cuore. Le cause cardiache di sincope vanno dall’infarto miocardico all’embolia polmonare, alle aritmie (veloci o lente). Si tratta di circa il 10% dei pazienti con sincope che vengono portati al Pronto Soccorso, e quindi non di tutte le sincopi che spesso, giustamente,  non vengono ospedalizzate. La sincope cardiogena ovviamente richiede un attento controllo e cure immediate, mentre per le sincopi riflesse e ortostatiche i rischi sono molto minori. Va da se che nell’anziano una caduta, anche per sincope benigna, puo’ avere ripercussioni molto più serie che nel giovane. Proprio per questo, quando un anziano cade senza motivo, deve sempre essere ricercata una possibile sincope. Presso il CTO di Firenze abbiamo riscontrato molte sincopi in pazienti con frattura di femore che dicevano di essere caduti!!! – Cadute non spiegate)

• Quali sono i vari meccanismi che possono portare alla perdita di coscienza?

Come accennato in precedenza le perdite di coscienza possono avere numerose cause. Abbiamo detto della sincope legata alla riduzione del flusso cerebrale globale e dell’epilessia. Altre cause sono le ipoglicemie, l’ictus, l’intossicazione di monossido di carbonio. Alle volte esistono pazienti che simulano una sincope, sono le cosiddette pseudosincopi psichiatriche (peraltro piuttosto rare).

• Quali sono le caratteristiche dei quadri clinici della sincope, che hanno dei sintomi spesso simili?

La valutazione clinica del paziente con sincope è molto importante per arrivare alla causa che la ha determinata. In particolare la sincope vaso-vagale classica avviene solitamente dopo un evento trigger (vedi paragrafi precedenti9 ed è preceduta da sintomi prodromici tipici come la sudorazione calda, il senso di vuoto allo stomaco, la sensazione di svenimento, etc. La sincope cardiaca deve invece essere sempre sospettata quando la perdita di coscienza è improvvisa, quando porta a caduta con traumi (il paziente probabilmente non si è accorto di svenire), quando è preceduta o seguita da palpitazioni, affanno o dolore toracico. Molto importante ai fini di escludere una causa cardiaca di sincope è fare un elettrocardiogramma quanto prima dopo un evento sincopale e capire bene se il paziente assume farmaci per il cuore o è comunque un cardiopatico.

• Quali le diverse terapie?

Si. La terapia della sincope cardiaca è ovviamente quella della malattia sottostante: un pacemaker cardiaco per le bradicardie, farmaci e ablazione per le tachiaritmie, la terapia dell’infarto miocardico o dell’embolia polmonare e così via. Le sincopi vasovagali invece si curano con norme comportamentali, spiegando ai pazienti come fare ad evitare che si ripetano e tranquillizzandolo sulla benignità degli episodi. Nelle sincopi ortostatiche spesso è molto utile ridurre alcuni farmaci che possono esserne la causa e portare calze elastiche alla coscia che riducono il calo della pressone quando il paziente si mette in piedi.

• Esiste una prevenzione?

La prevenzione si fa con la terapia delle cause e con l’informazione. Ancora oggi troppo spesso si ricercano le cause della sincope “nella testa”, sottoponendo i pazienti a numerosi esami costosi ed inutili come la TAC o la risonanza magnetica nucleare del cranio, l’ecoDoppler dei vasi carotidei e vertebrali e l’elettroencefalogramma. Questi esami sono utili in casi selezioni nei quali l’origine dell’episodio non è chiara ma non in tutti. Gli esami tuli per la diagnosi di sincope ortostatica o sincope vasovagale sono invece il Tilt test, il massaggio dei seni carotidei e la prova di ipotensione ortostatica. Questi esami vengo regolarmente eseguiti nelle Syncope Unit, che sono strutture organizzative atte a ricercare la diagnosi eziologica delle predite di coscienza e che si stanno sviluppando in tutta Italia. A Firenze, città fortunata sotto questo punto di vista, esiste una Syncope Unit per ogni ospedale. Queste Syncope Unit peraltro lavorano collegate fra di loro per l’attività clinica e di ricerca.